EM Mindset – Uma cabeça de Emergencista

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“Medicina de Emergência: a especialidade que invade os 15 minutos mais interessantes de todas as outras especialidades”

– Dan Sandberg, BEEM Conference, 2014[1]

Por que somos diferentes?  Como enxergar a diferença entre a Medicina de Emergência e as outras especialidades médicas?  Nós trabalhamos em um ambiente diferente, em horários específicos e com pacientes mais especiais do que qualquer outra especialidade. Nosso lema poderia ser: “Qualquer um, com qualquer coisa, em qualquer horário”[2]

Enquanto outros medicos se detém na pergunta “O que esse paciente tem?”(isto é, “Qual o diagnóstico?”), Médicos Emergencistas estão sempre pensando “Do que esse paciente precisa?”[3] Agora ou Em 5 minutos ou Em duas horas… E isso envolve uma cabeça diferente? Sim, porque o conceito de manejar pacientes com sintomas e não com diagnósticos é quase alienígeno para a maioria dos nossos colegas médicos. Sim, fazemos isso todos os dias, várias vezes durante cada plantão. Toda vez que me apresento a um paciente, nunca sei em qual direção as coisas irão se encaminhar e por isso mesmo às vezes sinto a necessidade de dar um aviso antes de começar:

Olá, Pessoa Desconhecida, eu sou o Doutor Joe Lex. Eu vou passar com você um tanto de tempo suficiente só pra saber se sua doença vai inventar de tentar te matar enquanto você está em minhas mãos, ou se devo interná-lo pra que sua doença possa tentar te matar na mão de algum de meus colegas.[4],[5]

Você não me conhece, eu não tenho intimidade com você, mas você deve confiar a mim sua vida e seus segredos, assim como eu confio que as informações que você vai me dar são honestas. Depois desse nosso encontro, provavelmente não nos veremos novamente. Você pode estar vivendo um dos piores dias de sua vida, mas pra mim é rotina. Eu posso esquecer de você minutos depois da alta, mas é provável que você lembre de mim por meses e anos ou até mesmo pro resto da sua vida. Eu vou fazer muitas, muitas perguntas. Eu vou dar o meu melhor para fazer as perguntas corretas, na ordem correta, de modo que eu possa tomar a decisão mais acertada. Eu quero que você me conte sua história, mas pra que eu possa entender a sua história, talvez eu tenha que interrompê-lo diversas vezes para esclarecer alguns pontos. Cada pergunta que te faço tem um motivo específico e na média, em um plantão de 8 horas, eu tomo cerca de 10.000 decisões conscientemente ou não – qual paciente prorizar, qual a próxima pergunta, quais manobras de exame físico vou fazer, se isso que escutei foi mesmo um sopro, qual exame vou pedir, qual exame de imagem eu quero ver, qual especialista não vai me devolver se eu te encaminhar, se essa enfermeira vai acertar a medicação e se eu vou lembrar de te dar o atestado quando te der alta… então se eu errar 0,1% das vezes, cometerei 10 erros hoje.[7]

Eu espero que para o bem de nós dois você tenha uma Emergência bem óbvia com sinais e sintomas bem característicos: gonorréia, sub-luxação patelar, dor torácica com uma Supra de ST bem óbvio ao ECG. Essas coisas eu reconheço e inicio o tratamento sem nem pensar. Se no entanto o seu problema for menos óbvio a probabilidade de tirar conclusões erradas é maior.[8]

Fico feliz em te informar que o corpo humano é bem resistente. Nós humanos evoluímos milênios aprendendo a sobreviver então, mesmo que eu erre inicialmente, a probabilidade de isso causar dano à você é menor. Foi Voltaire quem nos disse lá no século XVIII que “A arte da Medicina consiste em distrair o paciente enquanto a natureza cura a doença”. Isso continua sendo uma verdade em boa parte dos casos. Além disso, nos disse Lewis Thomas que “O grande segredo dos médicos, aprendido por internistas e compreendido pelas esposas dos internistas, porém ainda escondido dos leigos é que muitas doenças ficam boas sozinhas. O fato é que tudo já fica melhor na manhã seguinte”.[9]

Lembre-se, você não me procura com um diagnóstico, você me procura com sintomas. Você pode ter 1 ou mais das 10.000 doenças e afecções existentes e sejamos honestos: as chances de eu acertar com absoluta certeza não são boas. Você pode ter uma apresentação incomum de uma doença comum ou uma apresentação comum de um problema incomum. Se a doença estiver bem no começo, posso errar até coisas graves como um infarto ou sepse. Se você me esconder seus hábitos sexuais ou uso de drogas e álcool, eu posso não fazer as perguntas corretas e portanto chegar a conclusões totalmente erradas sobre o que você tem e sobre o que você precisa.[10] O caminho para a morte, por outro lado é bem direto – insuficiência respiratória, insuficiência cardiaca, do cérebro, do metabolismo… [11]

Talvez você esteja decepcionado por não estar sendo assistido por um “especialista”. Muitas pessoas acham que caso tenham um infarto deveriam ser atendidas por um cardiologista. Então eles acham que o sintoma de “dor no peito” é a senha para o médico de coração. Mas e se a dor for acompanhada de náuseas e falta de ar? E se essa dor não for infarto mas uma dissecção de aorta? Então entenda que você está sendo tratado por um especialista sim: nós somos exaustivamente treinados para diferenciar o banal do que causa risco à sua vida e o clínico do cirúrgico. Nossa Especialidade serve pra isso, nossa cabeça funciona assim.[12]

Se você insiste em perguntar: “o que eu tenho, Dr Lex?”, você pode ficar decepcionado com a minha resposta: “não sei, mas sei que é seguro que você vá pra casa” sem te dar um diagóstico ou sequer pedir algum exame. Sim, eu sei que se te der algum rótulo como “gastrite” ou “começo de pneumonia” você vai se sentir melhor, como se seu problema estivesse resolvido e até outros médicos ficarão mais felizes porque se prenderão a esse diagnóstico que dei e assim nunca saberemos de verdade.[13]

Mas aqui temos também algumas boas notícias: Eu e você estamos preocupados que o pior esteja acontecendo. Você teve uma dor de cabeça e pensou “Será que eu tenho um tumor cerebral?” ou você teve uma dor abdominal e pensou: “sera que é câncer?” Pois é, eu também pensei nessas hipóteses e sei que se você por acaso não escutar as palavras “câncer” ou “AVC” saídas da minha boca você vai me achar um idiota por não ser capaz de ler a sua mente e adivinhar que são essas hipóteses que te preocupam. Eu entendo que por mais banal que seja a sua queixa, você pode estar preocupado que seja algo sério, porque foi importante o bastante pra te fazer sair de casa e procurer assistência médica na Emergência[14].

Enquanto a gente conversa, seremos provavelmente interrompidos. Saiba que eu sou interrompido diversas vezes por hora – atendendo ligação de colegas, orientando o Atendimento Pré-Hospitalar, explicando minha prescrição à enfermagem ou posso ser chamado pra attender a alguém mais doente do que você. Vou me esforçar para que essas interrupções não nos atrapalhem. [15]

Usarei o meu conhecimento e experiencia para chegar as conclusoes corretas sobre você. Mas minha visão tem diversos vieses e conhecer esses vieses não é o suficiente para mudá-los. [16] Por exemplo, eu conheço a fisiopatologia da Embolia Pulmonar em detalhes mas a literatura me diz que vou errar o diagnóstico pelo menos metade das vezes. [17] E olha so que interessante: cometerei esses erros de diagnóstico quer eu pense rapidamente ou me detenha no seu caso analisando racionalmente. Emergencistas são reconhecidos por fazer diagnósticos rápidos e com pouca informação (Type 1 thinking).[18] A Psicologia cognitiva nos diz que podemos reduzir os erros usando raciocínio analítico (Type 2 thinking).[19] Na Emergência os dois produzem a mesma quantidade de erros e a chave do sucesso provavelmente é saber quando decider rapidamente,       quando usar o raciocínio analítico e quando mesclar os dois [20]

Depois que eu terminar aqui, vou ao computador e provavelmente vou passar a mesma quantidade de tempo que fiquei com você escrevendo no seu prontuário. Eu preciso fazer isso para que o hospital seja remunerado corretamente. Quanto mais eu for cuidadoso com o meu registro, menos problemas teremos para cobrar do plano de saúde o nosso atendimento. Além disso seu prontuário pode ser inútil para outros profissionais se eu não me esforçar pra descrever fielmente suas queixas e todo o racional que direcionou seu tratamento. No meu plantão de 8 horas eu vou dar aproximadamente 4000 cliques. [21]

Como? Você disse que não tem plano de saúde? Ah, tudo bem. O Governo vai pagar seu atendimento emergencial – embora eu não tenha idéia de como isso vai acontecer – só sei que não posso te negar atendimento. Isso é arriscado para mim e para você, por motivos diferentes…

Olha, você veio ao lugar certo porque se você precisar de qualquer procedimento emergencial como intubação orotraqueal ou toracostomia, deixa comigo. Se precisar parir aqui mesmo ou que eu controle uma hemorragia grave, deixa comigo. Eu faço punção lombar, eu faço suturas, reduzo articulações luxadas, faço acesso central, marcapasso intravenoso, retiro corpos estranhos dos olhos, ouvidos e até do reto. Faço convulsões cessarem e seguro sua mão se estiver com medo. Eu te acompanho nos seus momentos finais se for o caso.[23]

A Medicina de Emergência meio que irrita outras especialidades, sabe? É que estamos lá 24 horas por dia, 7 dias da semana, e quando a gente vê necessidade, chama mesmo outros especialistas de sobreaviso. Sim, somos treinados para encher a paciência de medicos de sobreaviso quando necessário. [24],[25]

Ah, eu vi milhares de pacientes únicos nos meus quase 50 anos de experiência. Mas toda vez que penso em escrever um livro sobre a minha carreira eu paro e penso: “se fizer isso só vai conseguir adicionar mais do mesmo ao que já foi ditto – é que o que você aprendeu não pode ser facilmente ensinado e nunca vai ser facilmetne aprendido por outros. O que você considera sabedoria, outros consideram lugar-comum.” [26]

Autor Norman Douglas escreveu: “O que é a sabedoria se não uma coleção de lugares-comuns? Pegue 50 dos atuais provérbios e vais perceber que eles são secos e diretos. Eles encarnam no entanto a experiência da raça humana e aquele que se balize por eles erra muito pouco. Alguém já agiu assim e obteve paz por espelhar-se na experiencia de outros? Não, desde o início dos tempos! Devemos caminhar através de fogo” [27]

Ei, você já ouviu falar em John Coltrane? Ele era um músico sensacional que se consagrou como um dos maiores compositores do século XX. Ele começou modestamente imitando músicos mais velhos mas rapidamente amadureceu em sua originalidade. Ele escutava Miles Davis, Thelonius Monk, música Africana e Indiana, cristã, hindu e budista. E dessa mistura ele criou algo único diferente de tudo o que havia escutado antes. Coltrane mudou a história da música ao alterar o que as pessoas poderiam esperar da música. De maneira similar a Medicina de Emergência escutou a cirurgia, pediatria, terapia intensiva, obstetricia, endocrinologia e psiquiatria para criar algo único e mudamos a história da Medicina por mudar nas pessoas o que elas podem esperar da Medicina…

Agora que já dei meu aviso, Pessoa Desconhecida, te pergunto: em que posso te ajudar?[28]

Dr Joe Lex é Emergencista, Clinical Professor of Emergency Medicine, Temple University School of Medicine.


(Texto originalmente publicado em http://www.emdocs.net/em-mindset-joe-lex-thinking-like-an-emergency-physician/ Traduzido para o português e adaptado por Dr Denis Colares, Médico Emergencista.)

Referências / Leitura Complementar

[1] https://twitter.com/jeremyfaust/status/447822776447930368 Accessed 27 December 2015.

[2] http://www.amazon.com/Anyone-Anything-Anytime-Emergency-Medicine/dp/1560537108.  Accessed 27 December 2015.

[3] http://emupdates.com/wp-content/uploads/2010/09/eThinking-Slides.pdf.  From a talk by Reuben Strayer.  Accessed 27 December 2015.  See slide #12

[4] Alimohammadi H, Bidarizerehpoosh F, Mirmohammadi F, Shahrami A, Heidari K, Sabzghabaie A, Keikha S.  Cause of Emergency Department Mortality; a Case-control Study.  Emerg (Tehran). 2014 Winter;2(1):30-5.

[5] Olsen JC, Buenefe ML, Falco WD.  Death in the emergency department.  Ann Emerg Med. 1998 Jun;31(6):758-65.

[6] http://www.smh.com.au/national/the-day-i-meet-you-in-the-emergency-department-will-probably-be-one-of-the-worst-of-your-life-20151105-gkrbm7.html  Accessed 27 December 2015

[7] Croskerry P.  Achieving quality in clinical decision making: cognitive strategies and detection of bias.  Acad Emerg Med 2002;9:1184–204.

[8] Phua DH, Tan NC.  Cognitive aspect of diagnostic errors.  Ann Acad Med Singapore. 2013 Jan;42(1):33-41.

[9] Thomas L.  Your very good health.  N Engl J Med. 1972 Oct 12;287(15):761-2.

[10] Croskerry P, Sinclair D.  Emergency medicine: A practice prone to error?  CJEM. 2001 Oct;3(4):271-6.

[11] Rosen P.  The biology of emergency medicine.  JACEP. 1979 Jul;8(7):280-3.

[12] Zink BJ.  The Biology of Emergency Medicine: what have 30 years meant for Rosen’s original concepts?  Acad Emerg Med. 2011 Mar;18(3):301-4.

[13] Croskerry P.  Commentary: Lowly interns, more is merrier, and the Casablanca Strategy.  Acad Med. 2011 Jan;86(1):8-10.

[14] Croskerry P.  The cognitive imperative: thinking about how we think.  Acad Emerg Med. 2000 Nov;7(11):1223-31.

[15] Chisholm CD, Collison EK, Nelson DR, Cordell WH.  Emergency department workplace interruptions: are emergency physicians “interrupt-driven” and “multitasking”?  Acad Emerg Med. 2000 Nov;7(11):1239-43.

[16] Croskerry P.  From mindless to mindful practice–cognitive bias and clinical decision making.  N Engl J Med. 2013 Jun 27;368(26):2445-8.

[17] Pineda LA, Hathwar VS, Grand BJ.  Clinical suspicion of fatal pulmonary embolism. Chest 2001;120:791-795

[18] Berner ES, Graber ML. Overconfidence as a cause of diagnostic error in medicine. Am J Med 2008;121 (Suppl):2–33.

[19] Redelmeier D. The cognitive psychology of missed diagnoses. Ann Intern Med 2005;142:115–20.

[20] Norman GR, Eva KW.  Diagnostic error and clinical reasoning.  Med Educ. 2010 Jan;44(1):94-100.

[21] Hill RG Jr, Sears LM, Melanson SW.  4000 clicks: a productivity analysis of electronic medical records in a community hospital ED.  Am J Emerg Med.  2013 Nov;31(11):1591-4.

[22] http://www.acep.org/Clinical—Practice-Management/The-Impact-of-Unreimbursed-Care-on-the-Emergency-Physician/  Accessed 27 December 2015.

[23] https://www.acep.org/uploadedFiles/ACEP/Practice_Resources/policy_statements/2013%20EM%20Model%20-%20Website%20Document(1).pdf  Accessed 27 December 2015.  See pp 44-47.

[24] Johnson LA, Taylor TB, Lev R.  The emergency department on-call backup crisis: finding remedies for a serious public health problem.  Ann Emerg Med. 2001 May;37(5):495-9.

[25] Asplin BR, Knopp RK.  A room with a view: on-call specialist panels and other health policy challenges in the emergency department.  Ann Emerg Med. 2001 May;37(5):500-3.

[26] Norman G, Young M, Brooks L.  Non-analytical models of clinical reasoning: the role of experience. Med Educ.  2007 Dec;41(12):1140-5.

[27] South Wind by Norman Douglas.  THE MODERN LIBRARY; Thus edition (1925).  Page 176.

[28] Wolffhechel K, Fagertun J, Jacobsen UP, Majewski W, Hemmingsen AS, Larsen CL, Lorentzen SK, Jarmer H.  Interpretation of appearance: the effect of facial features on first impressions and personality.  PLoS One. 2014 Sep 18;9(9):e107721..

Virtudes e Vícios da Medicina de Emergência

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Médicos Emergencistas trabalham na Emergência, Pronto-Atendimento e Sala de Ressuscitação. Atendemos a tudo o que vai entrando pela porta, não importando a quantidade ou velocidade com que entre. Em verdade somos a porta da frente do hospital. A única porta que nunca se fecha. A especialidade é definida por diversas características que, a depender do seu ponto de vista, são virtudes ou vícios e por vezes são as duas coisas ao mesmo tempo. Por isso mesmo as apresentarei no formato de prós X contras.

1. O paciente indiferenciado

Nenhum outro especialista lida rotineiramente com tantos pacientes sobre os quais ele nada sabe. O nosso paciente típico foi encontrado em coma na rua. Ele pode estar a minutos de sua morte ou somente muito bêbado e precisando de um cochilo. Nós precisamos diferençar sem sequer saber seu nome, quem dirá sua história patológica pregressa ou eventos precipitantes do quadro atual. Fazer esse diagnóstico é muito divertido.

Por outro lado, a incerteza é moeda corrente da Medicina de Emergência. Nós somos obrigados a tomar decisões muito importantes com pouquíssima informação. Nós erramos muito. Por vezes, quando erramos, o paciente morre. Aprender a se sentir confortável diante da incerteza é difícil.

2. Velocidade

Médicos Emergencistas tem que pensar e agir rapidamente. Pesquisas concluíram que a Medicina de Emergência tem a maior densidade de informações por decisão não só entre todas as especialidades médicas como de qualquer outra realização humana. Isso é fantástico pra quem é hiperativo e precisa de estímulo constante. Também é ótimo porque faz com que os plantões passem muito rápido; eu por exemplo me vi diversas vezes com a sensação de que tinha acabado de chegar e já era hora de sair.

Por outro lado, quando se trabalha na emergência, é sempre pesado. Há enorme exigência física.

3. Atendimento sem acompanhamento

Médicos Emergencistas não acompanham os pacientes. Quando você está de folga, está de folga de verdade. Posso desligar meu telefone quando quiser. Essa folga de verdade é uma grande vantagem do ponto de vista da qualidade de vida, porque quando seu plantão acaba às 19h e você tem planos para as 21h, você não falta,  não cancela de última hora, não se atrasa nem é interrompido.

Por outro lado, nós não formamos vínculos com pacientes, até mesmo porque os contumazes usuários de emergências são o tipo de pessoas com as quais você não quer formar vínculos. A Medicina de Emergência pode parecer impessoal e é mais difícil aprender com os próprios erros quando as consequências dos seus erros só aparecem quando o paciente não está mais nas suas mãos. Mas o maior problema aqui é que você nunca ganha presentinhos quando chega o Natal.

4. Trabalhar em regime de plantão

A agenda de Médicos Emergencistas é mais flexível – se eu quero um mês de folga, simplesmente aviso com antecedência, troco ou repasso meus plantões. Esse aspecto combinado com o atendimento sem acompanhamento dá aos emergencistas um tipo de liberdade que não se encontra na maioria das especialidades.

Por outro lado, trabalhamos em turnos sem rotina fixa, incluindo noites. Esse é provavelmente o maior desafio para Médicos Emergencistas. Se você precisa de horários certos para dormir, essa especialidade não é pra você. A Emergência nunca fecha. Assim, se trabalha de noite, finais de semana, feriados… A gente se orgulha de estar sempre a postos pra qualquer coisa, a qualquer hora, mas por vezes isso nos dessincroniza com o resto do mundo.

5. A porta da frente

Nós somos a rede de proteção de todos e, por mais que o sistema mude, isso não vai mudar tão cedo. A Emergência fica sempre no térreo, o acesso é fácil pra quem precisa. Isso te faz sentir-se útil pra comunidade e te dá uma percepção clara do quanto pode ajudar às pessoas que realmente precisam.

Por outro lado, seu fluxo de trabalho é ditado pelo que entra pela porta, o que é quase sempre totalmente imprevisível. A Emergência encontra-se constantemente em um estado de caos controlado – e por vezes totalmente fora de controle. Muitos dos meus pacientes estão tendo o pior dia de suas vidas. Muitos dos meus pacientes vivem à margem da sociedade e um dia normal deles é pior do que o pior dia da vida da maioria das pessoas. É um grande desafio cuidar desses pacientes.

6. Espectro de doenças

O que você puder imaginar, nós já vimos na Emergência. Nenhuma outra especialidade sequer se aproxima da multiplicidade de apresentações e diagnósticos que podem aparecer em um único plantão. E a gente se diverte muito com tanta coisa diferente.

Por outro lado, Médicos Emergencistas usam constantemente o parecer de especialistas. Eu fico um bocado de tempo ao telefone falando com pessoas para os quais eu estou dando trabalho, então muitas vezes eles não querem falar comigo. Além disso, quando ligo para um especialista, sempre falo com alguém que sabe sobre aquilo mais do que eu. Quando tenho um problema de neurologia complexo, ligo pro neurologista e falo com ele sobre neurologia. Quando eu tenho um complexo problema de dermatologia, ligo para o dermatologista e falo sobre dermatologia. E algumas vezes esses especialistas assumem um ar de superioridade insuportável. Isso é mais comum entre os especialistas que nunca passam pela Emergência e por isso não nos conhecem nem nos assistem reduzindo fraturas, ressuscitando pacientes, intubando obesos, drenando tórax, tratando infartos, AVCs, dando conforto ao senhor de 96 anos com CA terminal em seus últimos momentos… Pra quem brilha nesse ambiente, pedir parecer de especialista pode doer no ego. Pra ser Emergencista, você tem que se sentir confortável nessa relação com outros especialistas.

Dr Reuben Strayer é Emergencista, ASSISTANT CLINICAL PROFESSOR of Emergency Medicine no Mont Sinai Hospital, New York-NY.


(Texto originalmente publicado em http://emupdates.com/2011/09/06/the-virtues-and-vices-of-emergency-medicine/ Traduzido para o português e adaptado por Dr Denis Colares, Médico Emergencista.)

Posso Explicar?

Esse Blog é dedicado a todos os Emergencistas do Brasil. Desde há muito, quem se forma em Medicina quase sempre trabalha na Emergência, porém poucos são os que perduram e fazem dela seu principal ofício: clínicos, cirurgiões, anestesiologistas, pediatras… Somos todos Emergencistas! Em todo o Brasil e a partir das mais diversas formações, médicos escolhem pra si a missão de trabalhar, na linha de frente, em uma verdadeira batalha, com os doentes mais graves, o desconhecido no dia-a-dia, toda a dor e sofrimento agudo que bate às portas sempre abertas dos Departamentos de Emergência. A Emergência é o ponto de encontro de todas as especialidades e o Emergencista deve atuar como referência para todos os profissionais e especialidades médicas que atuam no Departamento de Emergência. Esse Blog é feito para os heróis anônimos que fizeram essa escolha difícil. Desde 16 de setembro de 2015 foi reconhecido oficialmente no Brasil a Especialidade de Medicina de Emergência, reconhecendo não só o esforço de décadas de trabalho dos dois Programas de Residência em Medicina de Emergência(Porto Alegre/RS e Fortaleza/CE) como o de milhares de médicos que atuam de maneira dedicada e competente em todo o território nacional, mesmo não tendo formação específica na área.


Além de textos autorais sobre a Medicina de Emergência e notícias sobre a especialidade e titulação, nos dedicaremos a discutir temas de interesse para a prática diária de salvar vidas e aliviar dores. Tudo o que discutiremos busca a prática de uma Medicina a partir das melhores evidencias publicadas, porém não nos responsabilizamos por condutas médicas, mesmo que baseados em nossas discussões. Os relatos feitos aqui podem ou não ser verídicos, bem como detalhes podem ser alterados para preservar a identidade dos envolvidos. Esse site não substitui uma consulta médica e não nos dirigimos à leigos ou profissionais não-médicos. Todas as condutas off-label são sempre responsabilidade do médico assistente e reiteramos o compromisso com as evidências médicas da melhor qualidade disponível.


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